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2017湖南醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表
導(dǎo)語：關(guān)于湖南省的醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表的內(nèi)容及填寫大家都知道是怎么樣的嗎?在填寫過程中，一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表
醫(yī) 師 姓 名：
醫(yī)師資格證書編碼：
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：
填 表 時(shí) 間： 年 月 日
國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制
填表說明
1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。
2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)、口腔或者公共衛(wèi)生。
6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)應(yīng)填寫表2、申請(qǐng)變更、多機(jī)構(gòu)備案應(yīng)填寫表3。
9.填寫欄目內(nèi)聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫;申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫;申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。
10.取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。
11.業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果欄目由取得醫(yī)師資格證書兩年后申請(qǐng)首次注冊(cè)者、或者是申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申請(qǐng)重新注冊(cè)的醫(yī)師填寫;考核或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明另紙附上。
12.“執(zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫要求：
(1)醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，本人對(duì)執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請(qǐng)人填寫的“其他要說明的問題”欄填寫。執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所屬注冊(cè)主管部門在審批核準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)將核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍填寫在“擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。
(2)因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊(cè)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄中注明。
13.申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書及復(fù)印件附上，并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊(cè)主管部門方可另行注冊(cè)。
14.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。
1.申請(qǐng)人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
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身份證號(hào) |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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學(xué) 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果 |
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何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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其他要說明 的問題 |
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個(gè)
人
工
作
經(jīng)
歷
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時(shí)間 |
單位 |
技術(shù)職務(wù) |
證明人 |
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注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。
2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)(僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫)
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別 |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別 |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 范圍 |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 |
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機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間 |
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本人意見 |
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 |
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與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本 |
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衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見 |
執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見：
執(zhí)業(yè)類別：
執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：
執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：
印章 年 月 日 |
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