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2017醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
導(dǎo)語：這是關(guān)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請表的相關(guān)填寫內(nèi)容，下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制
填 表 說 明
1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。
2、下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3、封面、表1～2由申請人填寫，表3～4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。
4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。
10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。
| 姓 名 | 性 別 | |||||
| 出生年月 | 民 族 | |||||
| 學(xué) 歷 | 所學(xué)系、專業(yè) | |||||
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家庭地址及 郵政編碼 |
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專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格 |
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| 身份證號碼 | ||||||
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申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱及登記號 |
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申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址 |
郵政 編碼 |
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| 申請執(zhí)業(yè)類別 | ||||||
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獲得執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師資格的時間 |
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獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間 |
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何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分 |
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| 個 人 工 作 經(jīng) 歷 | |||||||
| 時 間 | 單 位 | 技術(shù)職務(wù) | 證 明 人 | ||||
| 健康狀況 | |||||||
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業(yè) 務(wù) 水 平 考 核 機(jī) 構(gòu) 或 組 織 的 名 稱 和 培 訓(xùn) 時 間 及 考 核 結(jié) 果 |
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其他要說 明的問題 |
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申請人簽字： 年 月 日 |
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| 考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果） |
印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見 |
級別： 類別： 擬聘用科目： 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
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| 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見 |
級別： 類別： 擬聘用科目： 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
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| 衛(wèi)生行政部門審批意見 |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師 | ||||||
| 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | |||||||
| 備 注 | |||||||
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