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中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：化膿性腦膜炎
化膿性腦膜炎仍然是全世界發(fā)病率和高病死率的疾病之一。不同國(guó)家和區(qū)域的流行病學(xué)情況不盡相同。今天應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理了中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：化膿性腦膜炎，希望對(duì)大家有所幫助。
化膿性腦膜炎
化膿性腦膜炎(purulent meningitis，以下簡(jiǎn)稱化腦)是小兒、尤其嬰幼兒時(shí)期常見的中樞 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦 脊液膿性改變?yōu)樘卣�。隨著腦膜炎球菌及流感嗜血桿菌疫苗的接種和診斷、治療水平不斷發(fā)展， 本病發(fā)病率和病死率明顯下降。約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6 個(gè)月以下幼嬰患本病 預(yù)后更為嚴(yán)重。
【致病菌和入侵途徑】 許多化膿菌都能引起本病。但2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三
種細(xì)菌引起。2 個(gè)月以下幼嬰和新生兒以及原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭陰性 桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見，其次如變形桿菌、綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿 菌等。然而與國(guó)外不同，我國(guó)很少發(fā)生B組β溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染。由腦膜炎球菌引起的腦膜 炎呈流行性。
致病菌可通過多種途徑侵入腦膜：
1.最常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。當(dāng)小兒免疫防御功能降低時(shí)， 細(xì)菌通過血腦屏障到達(dá)腦膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道黏膜或 臍部也常是感染的侵入門戶。
2.鄰近組織器官感染，如中耳炎、乳突炎等擴(kuò)散波及腦膜。
3.與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出，細(xì)菌可因此直接進(jìn)入 蛛網(wǎng)膜下腔。
【病理】 在細(xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下，形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的
炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，伴有彌漫性血管源 性和細(xì)胞毒性腦水腫。在早期或輕型病例，炎性滲出物主要在大腦頂部表面，逐漸蔓延至大腦 基底部和脊髓表面。嚴(yán)重者可有血管壁壞死和灶性出血，或發(fā)生閉塞性小血管炎而致灶性腦梗死。
【臨床表現(xiàn)】
90%的化腦為5 歲以下兒童，1 歲以下是患病高峰年齡，流感嗜血桿菌引起的化腦多集中
在3 個(gè)月～3 歲兒童。一年四季均有化腦發(fā)生，但肺炎鏈球菌冬、春季多見，而腦膜炎球菌和 流感嗜血桿菌引起的化腦分別以春、秋季發(fā)病多。大多急性起病。部分患兒病前有數(shù)日上呼吸 道或胃腸道感染病史。
典型臨床表現(xiàn)可簡(jiǎn)單概括為三個(gè)方面：
1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀 包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。隨病 情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上患兒有反復(fù)的全身或 局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀點(diǎn)、瘀癍和休克。
2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并 腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重及瞳孔不等大等體征。
3.腦膜刺激征 以頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。
年齡小于3 個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在：①體溫可高可低或不發(fā) 熱，甚至體溫不升;②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯。幼嬰不會(huì)訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱 縫開裂;③驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣、或呈 眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等各種不顯性發(fā)作;④腦膜刺激征不明顯，與嬰兒肌肉不發(fā)達(dá)，肌力 弱和反應(yīng)低下有關(guān)。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1.腦脊液檢查 腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)，參見表16-2。典型病例表現(xiàn)為壓力增 高，外觀混濁似米湯樣。白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，≥1000×106/L，但有20%的病例可能在250×
106/L以下，分類中性粒細(xì)胞為主。糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。 確認(rèn)致病菌對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡(jiǎn)便易行，檢
出陽(yáng)性率甚至較細(xì)菌培養(yǎng)高。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)送藥物敏感試驗(yàn)。以乳膠顆粒凝集法為基礎(chǔ)的 多種免疫學(xué)方法可檢測(cè)出腦脊液中致病菌的特異性抗原，對(duì)涂片和培養(yǎng)未能檢測(cè)到致病菌的患 者診斷有參考價(jià)值。
2.其他
(1)血培養(yǎng)：對(duì)所有疑似化腦的病例均應(yīng)做血培養(yǎng)，以幫助尋找致病菌。
(2)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑找菌：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)便的方法。
(3)外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒細(xì)胞為主。但在感染嚴(yán)重或不規(guī)則治 療者，又可能出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)的減少。
【并發(fā)癥和后遺癥】
1.硬腦膜下積液 約30%～60%的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上無癥狀者，其發(fā)生率可 高達(dá)80%。本癥主要發(fā)生在1 歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療48～72 小時(shí)后腦脊液有好轉(zhuǎn)， 但體溫不退或體溫下降后再升高;或一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、前囟隆起或顱壓 增高等癥狀，首先應(yīng)懷疑本病的可能性。頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有 賴硬膜下穿刺放出積液，同時(shí)也達(dá)到治療目的。積液應(yīng)送常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。正常嬰兒硬腦膜 下積液量不超過2 m1，蛋白定量小于0.4 g/L。
發(fā)生硬腦膜下積液的機(jī)制尚不完全明確，推測(cè)原因：①腦膜炎癥時(shí)，血管通透性增加，血 漿成分滲出，進(jìn)入硬腦膜下腔;②腦膜及腦的表層小靜脈，尤其穿過硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎 性栓塞，導(dǎo)致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液。
2.腦室管膜炎 主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒�；純涸谟行Э股刂委熛掳l(fā)熱不退，驚厥，
意識(shí)障礙不改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正�；�，以及CT見腦 室擴(kuò)大時(shí)，需考慮本癥，確診依賴側(cè)腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難，病 死率和致殘率高。
3.抗利尿激素異常分泌綜合征 炎癥刺激神經(jīng)垂體致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥 和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識(shí)障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作。
4.腦積水 炎癥滲出物粘連堵塞腦室內(nèi)腦脊液流出通道，如導(dǎo)水管、第Ⅳ腦室側(cè)孔或正中 孔等狹窄處，引起非交通性腦積水;也可因炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或顱內(nèi)靜脈竇栓塞致腦脊液 重吸收障礙，造成交通性腦積水。發(fā)生腦積水后，患兒出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥發(fā)作， 頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張。至疾病晚期，持續(xù) 的顱內(nèi)高壓使大腦皮層退性萎縮，患兒出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。
5.各種神經(jīng)功能障礙 由于炎癥波及耳蝸迷路，10%～30%的患兒并發(fā)神經(jīng)性耳聾。其他 如智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常等。
【診斷】 早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發(fā)熱起病，并伴有反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙
或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應(yīng)注意本病可能性，應(yīng)進(jìn)一步依靠腦脊液檢測(cè)確立診斷。然而， 對(duì)有明顯顱壓增高者，應(yīng)先適當(dāng)降低顱內(nèi)壓后再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺后發(fā)生腦疝。
嬰幼兒和不規(guī)則治療者臨床表現(xiàn)常不典型，后者的腦脊液改變也可不明顯，病原學(xué)檢查往 往陰性，診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史和詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，結(jié)合腦脊液中病原的特異性免疫學(xué)檢查 及治療后病情轉(zhuǎn)變，綜合分析后確立診斷。
【鑒別診斷】 除化膿菌外，結(jié)核桿菌、病毒、真菌等皆可引起腦膜炎，并出現(xiàn)與化腦相似的臨床表現(xiàn)而
需注意鑒別。腦脊液檢查，尤其病原學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵，參見表16-2。
1.結(jié)核性腦膜炎 需與不規(guī)則治療的化腦鑒別。結(jié)核性腦膜炎呈亞急性起病，不規(guī)則發(fā)熱
1～2 周才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥或意識(shí)障礙等表現(xiàn)，或于昏迷前先有腦神經(jīng)或肢體麻痹。具 有結(jié)核接觸史、PPD陽(yáng)轉(zhuǎn)或肺部等其他部位結(jié)核病灶者支持結(jié)核診斷。腦脊液外觀呈毛玻璃樣， 白細(xì)胞數(shù)多<500×106/L，分類以單核細(xì)胞為主，薄膜涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)可幫助診斷確立。
2.病毒性腦膜炎 臨床表現(xiàn)與化腦相似，感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均比化腦輕，病程自限， 大多不超過2 周。腦脊液清亮，白細(xì)胞數(shù)0 至數(shù)百×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，糖含量正常。 腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診斷。
3.隱球菌性腦膜炎 臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，但病情進(jìn)展可能更緩慢，頭 痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重。診斷有賴腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。
【治療】
1.抗生素治療
(1)用藥原則：化腦預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24 小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中致病菌，故應(yīng)選擇對(duì) 病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和 療程夠。
(2)病原菌明確前的抗生素選擇：包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規(guī)則 治療者。應(yīng)選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。 目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟(ce-
fotaxime)200 mg/(kg·d)，或頭孢曲松(ceftriaxone)l00 mg/(kg·d)，療效不理想時(shí)可聯(lián)
合使用萬(wàn)古霉素(vancomycin)40 mg/(kg·d)。對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素
l00 mg/(kg·d)。
(3)病原菌明確后的抗生素選擇：
1)肺炎鏈球菌：由于當(dāng)前半數(shù)以上的肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未 明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗(yàn)提示致病菌對(duì)青霉素敏感，可改用青霉素20 萬(wàn)～40 萬(wàn) U/
(kg·d)。
2)腦膜炎球菌：與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對(duì)青霉素依然敏感，故首先選用， 劑量同前。少數(shù)耐青霉素者需選用上述第三代頭孢菌素。
3)流感嗜血桿菌：對(duì)敏感菌株可換用氨芐青霉素(ampicillin)200 mg/(kg·d)。耐藥者 使用上述第三代頭孢菌素或氯霉素。
4)其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素(nefcillin)、萬(wàn)古 霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐西林或氯霉素。
(4)抗生素療程：對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有 效抗生素10～14 天，腦膜炎球菌者7 天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21 天以上。 若有并發(fā)癥，還應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。
2.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 細(xì)菌釋放大量?jī)?nèi)毒素，可能促進(jìn)細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，加 重腦水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，使病情加重。抗生素迅速殺死致病菌后，內(nèi)毒素釋放尤為嚴(yán)重， 此時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素不僅可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫 和顱內(nèi)高壓。常用地塞米松0.6 mg/(kg·d)，分4 次靜脈注射。一般連續(xù)用2～3 天，過長(zhǎng)使 用并無益處。
3.并發(fā)癥的治療
(1)硬膜下積液：少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高癥狀時(shí)，應(yīng)作硬膜下 穿刺放出積液，放液量每次、每側(cè)不超過15 ml。有的患兒需反復(fù)多次穿刺，大多數(shù)患兒積液逐 漸減少而治愈。個(gè)別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流。
(2)腦室管膜炎：進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流，以緩解癥狀。同時(shí)，針對(duì)病原菌并結(jié)合用藥安 全性，選擇適宜抗生素腦室內(nèi)注入。
(3)腦積水：主要依賴手術(shù)治療，包括正中孔粘連松解、導(dǎo)水管擴(kuò)張和腦脊液分流術(shù)。
4.對(duì)癥和支持治療
(1)急性期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，定期觀察患兒意識(shí)、瞳孔和呼吸節(jié)律改變，并及時(shí)處理 顱內(nèi)高壓，預(yù)防腦疝發(fā)生。參見“病毒性腦炎”節(jié)。
(2)及時(shí)控制驚厥發(fā)作，并防止再發(fā)。參見“癲癇與驚厥”一節(jié)。
(3)監(jiān)測(cè)并維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡。對(duì)有抗利尿激素異常分泌綜 合征表現(xiàn)者，積極控制腦膜炎同時(shí)，適當(dāng)限制液體入量，對(duì)低鈉癥狀嚴(yán)重者酌情補(bǔ)充鈉鹽。
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