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2023臨床醫(yī)學(xué)理論內(nèi)科學(xué)知識點：消化性潰瘍
消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛。小編帶來的臨床醫(yī)學(xué)理論內(nèi)科學(xué)知識點：消化性潰瘍
【病因和發(fā)病機制】
在正常生理情況下，胃十二指腸黏膜經(jīng)常接觸有強侵蝕力的胃酸和在酸性環(huán)境下被激活、能水解蛋白質(zhì)的胃蛋白酶，此外，還經(jīng)常受攝人的各種有害物質(zhì)的侵襲，但卻能抵御這些侵襲因素的損害，維持黏膜的完整性，這是因為胃、十二指腸黏膜具有一系列防御和修復(fù)機制。目前認為，胃十二指腸黏膜的這一完善而有效的防御和修復(fù)機制，足以抵抗胃酸/胃蛋白酶的侵蝕。一般而言，只有當(dāng)某些因素損害了這一機制才可能發(fā)生胃酸/胃蛋白酶侵蝕黏膜而導(dǎo)致潰瘍形成。近年的研究已經(jīng)明確，幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見病因。少見的特殊情況，當(dāng)過度胃酸分泌遠遠超過黏膜的防御和修復(fù)作用也可能導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)生。
(一)幽門螺桿菌
(二)非甾體抗炎藥
(三)胃酸和胃蛋白酶
(四)其他因素
包括：①吸煙②遺傳③急性應(yīng)激④胃十二指腸運動異常
消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。
【臨床表現(xiàn)】
上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點：①慢性過程，病史可達數(shù)年至數(shù)十年;②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，短者數(shù)周、長者數(shù)年;發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā);③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2～4小時或(及)午夜痛，腹痛多為進食或服用抗酸藥所緩解，典型節(jié)律性表現(xiàn)在DU多見。
(一)癥狀
上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。疼痛常有典型的節(jié)律性如上述。腹痛多在進食或服用抗酸藥后緩解。
部分患者無上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。
(二)體征
潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。
【特殊類型的消化性潰瘍】
(一)復(fù)合潰瘍
指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。幽門梗阻發(fā)生率較高。
(二)幽門管潰瘍
幽門管位于胃遠端，與十二指腸交界，長約2cm。幽門管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見，較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。
(三)球后潰瘍
DU大多發(fā)生在十二指腸球部，發(fā)生在球部遠段十二指腸的潰瘍稱球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點，但午夜痛及背部放射痛多見，對藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。
(四)巨大潰瘍
指直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。
(五)老年人消化性潰瘍
近年老年人發(fā)生消化性潰瘍的報道增多。臨床表現(xiàn)多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。
(六)無癥狀性潰瘍
約15%消化性潰瘍患者可無癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀�？梢娪谌魏文挲g，以老年人較多見;NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無癥狀。
【實驗室和其他檢查】
(一)胃鏡檢查
是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。
(二)X線鋇餐檢查
適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值;局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍。
(三)幽門螺桿菌檢測
幽門螺桿菌檢測應(yīng)列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢查項目，因為有無幽門螺桿菌感染決定治療方案的選擇。檢測方法分為侵入性和非侵人性兩大類。前者需通過胃鏡檢查取胃黏膜活組織進行檢測，主要包括快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng);后者主要有13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學(xué)檢查(定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體)。
(四)胃液分析和血清胃泌素測定
一般僅在疑有胃泌素瘤時作鑒別診斷之用。
【診斷和鑒別診斷】
慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索。主要和胃癌及胃泌素瘤進行鑒別。
【并發(fā)癥】
(一)出血
(二)穿孔
(三)幽門梗阻
(四)癌變
【治療】
治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對病因的治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進展。
(一)一般治療
生活要有規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。服用NSAID者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用。
(二)治療消化性潰瘍的藥物及其應(yīng)用
治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護胃黏膜的藥物兩大類，主要起緩解癥狀和促進潰瘍愈合的作用，常與根除幽門螺桿菌治療配合使用。
(三)根除幽門螺桿菌治療
對幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可促進潰瘍愈合，而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應(yīng)予以根除幽門螺桿菌治療。
1.根除幽門螺桿菌的治療方案 已證明在體內(nèi)具有殺滅幽門螺桿菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四環(huán)素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類如左氧氟沙星等。.PPI及膠體鉍體內(nèi)能抑制幽門螺桿菌，與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用。目前尚無單一藥物可有效根除幽門螺桿菌，因此必須聯(lián)合用藥。應(yīng)選擇幽門螺桿菌根除率高的治療方案力求一次根除成功。研究證明以：PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案有較高根除率(表4-5-2)。這些方案中，以PPI為基礎(chǔ)的方案所含PPI能通過抑制胃酸分泌提高口服抗生素的抗菌活性從而提高根除率，再者PPI本身具有快速緩解癥狀和促進潰瘍愈合作用，因此是臨床中最常用的方案。而其中，又以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。幽門螺桿菌根除失敗的主要原因是患者的服藥依從性問題和幽門螺桿菌對治療方案中抗生素的耐藥性。因此，在選擇治療方案時要了解所在地區(qū)的耐藥情況，近年世界不少國家和我國一些地區(qū)幽門螺桿菌對甲硝唑和克拉霉素的耐藥率在增加，應(yīng)引起注意。呋喃唑酮(200mg/d，分2次)耐藥性少見、價廉，國內(nèi)報道用呋喃唑酮代替克拉霉素或甲硝唑的三聯(lián)療法亦可取得較高的根除率，但要注意呋喃唑酮引起的周圍神經(jīng)炎和溶血性貧血等不良反應(yīng)。治療失敗后的再治療比較困難，可換用另外兩種抗生素(阿莫西林原發(fā)和繼發(fā)耐藥均極少見，可以不換)如PPI加左氧氟沙星(500mg/d，每天1次)和阿莫西林，或采用PPI和膠體鉍合用再加四環(huán)素(1500mg/d，每天2次)和甲硝唑的四聯(lián)療法。
2.根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委?在根除幽門螺桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予一個常規(guī)療程的抗?jié)冎委?如DU患者予PPI常規(guī)劑量、每日1次、總療程2～4周，或H2RA常規(guī)劑量、療程4～6周;GU患者PPI常規(guī)劑量、每日1次、總療程4～6周，或H2RA常規(guī)劑量、療程6～8周)是最理想的。這在有并發(fā)癥或潰瘍面積大的患者尤為必要，但對無并發(fā)癥且根除治療結(jié)束時癥狀已得到完全緩解者，也可考慮停藥以節(jié)省藥物費用。
3.根除幽門螺桿菌治療后復(fù)查 治療后應(yīng)常規(guī)復(fù)查幽門螺桿菌是否已被根除，復(fù)查應(yīng)在根除幽門螺桿菌治療結(jié)束至少4周后進行，且在檢查前停用PPI或鉍劑2周，否則會出現(xiàn)假陰性�？刹捎梅乔秩胄缘�13C或14 C尿素呼氣試驗，也可通過胃鏡在檢查潰瘍是否愈合的同時取活檢做尿素酶及(或)組織學(xué)檢查。對未排除胃惡性潰瘍或有并發(fā)癥的消化性潰瘍應(yīng)常規(guī)進行胃鏡復(fù)查。
(四)NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防
對服用NSAID后出現(xiàn)的潰瘍，如情況允許應(yīng)立即停用NSAID，如病情不允許可換用對黏膜損傷少的NSAID如特異性COX-2抑制劑(如塞來昔布)。對停用NSAID者，可予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療;對不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療(H2RA療效差)。因幽門螺桿菌和NSAID是引起潰瘍的兩個獨立因素，因此應(yīng)同時檢測幽門螺桿菌，如有幽門螺桿菌感染應(yīng)同時根除幽門螺桿菌。潰瘍愈合后，如不能停用NSAID，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性都必須繼續(xù)PPI或米索前列醇長程維持治療以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。?對初始使用NSAID的患者是否應(yīng)常規(guī)給藥預(yù)防潰瘍的發(fā)生仍有爭論。已明確的是，對于發(fā)生NSAID潰瘍并發(fā)癥的高�；颊�，如既往有潰瘍病史、高齡、同時應(yīng)用抗凝血藥(包括低劑量的阿司匹林)或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)常規(guī)予抗?jié)兯幬镱A(yù)防，目前認為PPI或米索前列醇預(yù)防效果較好。
(五)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防
有效根除幽門螺桿菌及徹底停服NSAID，可消除消化性潰瘍的兩大常見病因，因而能大大減少潰瘍復(fù)發(fā)。對潰瘍復(fù)發(fā)同時伴有幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā)(再感染或復(fù)燃)者，可予根除幽門螺桿菌再治療。下列情況則需用長程維持治療來預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)：
①不能停用NSAID的潰瘍患者，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性(如前述);
�、谟拈T螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌感染未能被根除;
③幽門螺桿菌陰性的潰瘍(非幽門螺桿菌、非NSAID潰瘍);
�、苡拈T螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴重并發(fā)癥的高齡或有嚴重伴隨病患者。長程維持治療一般以H2RA或PPI常規(guī)劑量的半量維持，而NSAID潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防多用PPI或米索前列醇，已如前述。
(六)外科手術(shù)指征
由于內(nèi)科治療的進展，目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，包括：
①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效;
�、诩毙源┛�;
③瘢痕性幽門梗阻;
�、芪笣儼┳�;
�、輫栏駜�(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。
內(nèi)科學(xué)知識點總結(jié)
一.呼吸系統(tǒng)疾病：
1、急性上呼吸道感染及急性氣管-支氣管炎：本病在臨床上最常見，尤其是急診科，但是由于它很簡單，也沒有什么特別的內(nèi)容，所以上課時一般不會講，考試也一般不考，所以不要花太多時間和精力！個人認為，有時間的話還是熟悉一下，畢竟上了幾年學(xué)，如果連這么簡單的病都不會處理，我想也夠沒面子了吧？呵呵
2、慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心臟�。罕竟�(jié)乃是絕對的重點，考試經(jīng)常會出病例分析！一般的病例都是病史很長，由慢性支氣管炎逐步發(fā)展成肺氣腫、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會合并一些水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，所以要求有較強的綜合分析的能力才能答滿分.連接本節(jié)知識的主線是其病理變化，所以掌握了本病的發(fā)生、發(fā)展過程對于理解、記憶本節(jié)內(nèi)容有很大幫助！下面歸納一下本節(jié)重點內(nèi)容：
�。�1）慢性支氣管炎的分期和診斷標準，以及與支氣管哮喘的鑒別診斷；
�。�2）肺功能檢查對于阻塞性肺氣腫診斷的意義；
�。�3）慢性肺源性心臟病肺動脈高壓的產(chǎn)生機制（相對重點）；
�。�4）慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥；
�。�5）慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥（其中治療相當(dāng)重要）.
3、肺栓塞：一般上課不會講述，考試也不會考，有興趣的可以看一下.
4、支氣管哮喘：一般不出大題，重點看一下鑒別診斷和治療原則（知道藥物有哪些類）.另外，哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則也要熟悉，有時候會考簡答題.
5、支氣管擴張：一般不會考，可以看一下其臨床表現(xiàn)還有X線特點.
6、呼吸衰竭：多數(shù)情況都是結(jié)合病例考，但是要掌握兩種呼吸衰竭的判斷標準、簡單的血氣分析（病理生理學(xué)都講過，不記得可以復(fù)習(xí)一下）、氧療方法以及治療原則！另外，注意一下“肺性腦病”的名詞解釋就差不多了！
�。�、肺炎：掌握“社區(qū)獲得性肺炎”和“醫(yī)院獲得性肺炎”的概念，還有一些常見肺炎的典型癥狀、X線征象和首選的抗生素（書上應(yīng)該有一個總結(jié)表格）.肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療原則比較重要，但一般不會出大題！
８、肺膿腫：不是重點，熟悉一下臨床表現(xiàn)、X線特點和治療原則就可以了！
�。埂⒎谓Y(jié)核�。罕容^重要.要掌握其臨床類型病原學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗的結(jié)果判定（尤其要知道陰性結(jié)果的意義）、并發(fā)癥和化療的原則（對于一線藥物要掌握其不良反應(yīng)）.另外熟悉一下咯血的處理方法和治療失敗的原因，本節(jié)就算基本掌握了！
�。保�、彌漫性間質(zhì)性肺疾�。荷险n一般不會介紹，考試也不會出現(xiàn)，所以不是重點內(nèi)容.
�。保�、原發(fā)性支氣管肺癌：掌握其臨床表現(xiàn)及診斷（特別是要知道哪些人群需要排癌檢查）.另外，熟悉一下病理分型（常以小題目出現(xiàn)）.
�。保�、胸膜疾病：重點掌握實驗室和特殊檢查（尤其是滲出液和漏出液的鑒別），臨床表現(xiàn)是相對的重點！
�。保场⑺吆粑鼤和＞C合征：不是重點，有興趣的話就看一下，呵呵～
二.心血管系統(tǒng)疾�。�
個人認為本篇是內(nèi)科學(xué)的一個難點，部分內(nèi)容很不好理解，尤其是心律失常一節(jié)，如果前面的基礎(chǔ)課沒有學(xué)好的話，理解起來還是有些吃力的！要想真正把本篇學(xué)透的話，我認為還是先把有關(guān)的知識（如生理、病理生理、藥理等）復(fù)習(xí)一下為好！不過也不要有太大的負擔(dān)，也不要想一下全部掌握，畢竟一些知識還是要在實習(xí)過程中慢慢融會貫通的，呵呵~記�。罕究齐A段的目標就是讓學(xué)生掌握一些常見病、多發(fā)��！這樣，復(fù)習(xí)起來也就會有的放矢了！
1、心力衰竭：本節(jié)是重中之重，而且考點比較多，要引起足夠的重視！比如誘因、臨床表現(xiàn)、心功能分級、治療（記住心內(nèi)科治療的三***寶：強心、利尿、擴血管）.其中，治療部分最好要搞懂、吃透！如各類利尿劑的作用特點、使用時的注意事項（即利尿劑的合理應(yīng)用）；血管擴張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用（需重點掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現(xiàn)以及治療）！對于急性心力衰竭重點是要掌握起治療原則，如果能知道如何用英文回答就更好了！
2、心律失常：是一個難點，很多同學(xué)在學(xué)的時候都沒有學(xué)懂，而考試好象也很少涉及到本節(jié)的內(nèi)容.本節(jié)要重點掌握心律失常的一般治療原則.關(guān)于治療心律失常的藥物，每一類記住一些代表藥物就可以了，當(dāng)然前提是知道其主要適用于哪些臨床情況！心律失常分為很多種，我們上課的時候，重點講述的是房顫和房室傳導(dǎo)阻滯.要重點掌握其心電圖的特征和治療原則.另外，對于室性心律失常也是比較受老師“青睞”的！
3、暈厥：不是考試重點，上課可能也不會講述，我覺得掌握暈厥的病因，對于臨床的一些疾病的鑒別還是很有幫助的！
4、原發(fā)性高血壓：這是臨床的一個常見病，還是要重點掌握的！要掌握高血壓的診斷標準、危險分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進性高血壓的概念.此外，治療方面是另一個重點，對于降壓藥物的應(yīng)用，尤其是初始降壓藥物的選擇（適應(yīng)癥、禁忌癥）比較重要，在臨床也比較常用.藥物劑量可以放在實習(xí)以后慢慢積累！
5、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：本病也是需要重點掌握的！關(guān)于動脈粥樣硬化要了解其危險因素就可以了.關(guān)鍵的兩節(jié)是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現(xiàn)、心電圖特點、診斷一直到治療都應(yīng)該全面掌握.值得一提的是心肌梗死的心電圖動態(tài)改變以及定位診斷是很有價值的，可能診斷學(xué)里面講過，這里還是要好好復(fù)習(xí)一下.
6、心臟瓣膜�。猴L(fēng)濕熱在兒科會重點講述，我認為還是看一下有助于理解疾病的發(fā)生發(fā)展的過程！學(xué)習(xí)心臟瓣膜病，我認為可以從其發(fā)病機制和病理生理改變?nèi)胧�，理解了這些.那么關(guān)于其臨床表現(xiàn)就很容易記��！因為二尖瓣常受累，所以其相對的重要性就不言而喻了，對于其并發(fā)癥和一些重要的體征要重點掌握.另外，主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)也比較重要！
7、感染性心內(nèi)膜炎：據(jù)個人經(jīng)驗，考試涉及不多.其中臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（尤其是血培養(yǎng)）、治療原則還是要知道的！
8、心肌疾�。褐攸c掌握擴張型心肌病和肥厚型心肌病.掌握擴張型心肌病的四大特點、臨床表現(xiàn)特點、重要的檢查（X線和超聲心動圖）以及肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、心動圖特點、治療選藥.心肌炎了解一下臨床表現(xiàn)和診斷就可以了.
9、心包疾�。赫莆詹煌∫蝾愋偷男陌椎奶攸c（相對比較重要），以及心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（超聲心動圖、X線、心電圖）.
由于本人水平有限，暫時只能介紹這些，其中可能有不當(dāng)之處，希望能和各位多多交流！
還要再重申一下：關(guān)于重點范圍的問題的內(nèi)容僅供參考，因為各個學(xué)校的命題習(xí)慣不同，（但我個人認為一個學(xué)校歷年的命題很可能大致差不多）我不希望對大家產(chǎn)生誤導(dǎo).應(yīng)該結(jié)合本學(xué)校的教學(xué)情況來具體分析！
三.消化系統(tǒng)疾病：
本篇與呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病都是內(nèi)科學(xué)的重要部分，也是考試的重頭戲，所以要引起足夠重視哦根據(jù)我個人的學(xué)習(xí)體會，感覺本篇內(nèi)容不是很難學(xué)，只要下點功夫記些內(nèi)容，還是很容易學(xué)好的，所以不要擔(dān)心！總結(jié)一下本篇重點章節(jié)：消化性潰瘍、肝硬化、消化道出血�。ń^對的重點！很容易出大題�。┫旅嫖視椭攸c的內(nèi)容重點說明，其余內(nèi)容就簡單提一下好了！
1、食管疾�。涸趦�(nèi)科的課程中，本節(jié)一般都不會講授，都是放在外科學(xué)（心胸外科部分）講的，不過有興趣的話可以自學(xué)
2、胃炎：了解一下急、慢性胃炎的分型，還有就是2個概念：Curling潰瘍和Cushing潰瘍，至于診斷和治療就比較容易一些，熟悉一下就好
3、消化性潰瘍：本篇重點之一！首先應(yīng)該明確一個概念，即廣義的消化性潰瘍還包括食管下段、胃空腸吻合口附近以及胃黏膜異位產(chǎn)生的潰瘍，不單單是發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍！另外，要知道消化性潰瘍的病因和發(fā)病機制（只記大條就可以了），其中又以H.p感染最為重要.要掌握其臨床表現(xiàn)（一句話：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛）和一些特殊類型的消化性潰瘍的特點（容易考名詞解釋）以及并發(fā)癥（很重要）！至于治療我認為要掌握大的原則和藥物的種類（個人認為最好能記住各種藥物的特點和副作用�。┮约俺Ｓ玫目笻.p治療的方案（如新三聯(lián)1周療法等）！關(guān)于輔助檢查和診斷我就不多說了，了解有哪些方法就可以了！
4、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎：熟悉一下病理改變，對于記憶臨床表現(xiàn)有很大幫助，掌握臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則.其實，學(xué)習(xí)本章關(guān)鍵還是理解，死記效果不會好，而且考試一般也不會讓學(xué)生去默寫這些條款！個人認為，可以拿病理改變作為一個切入點，從而去理解、推導(dǎo)出其他內(nèi)容，這樣知識才會真正成為自己的，才不容易忘記！建議一下：學(xué)習(xí)本病的同時可以復(fù)習(xí)一下滲出液和漏出液的鑒別！這個在臨床上還是很有用的！
5、肝硬化：可以說是本篇最重要的一個內(nèi)容，經(jīng)常會出病例分析，而且很多內(nèi)容也可以變成問答題來考，要引起重視！首先要熟悉肝硬化的10大病因，書上寫的很清楚.其實病因并不一定會出題目，但是根據(jù)我實習(xí)的體會，一些教授非常喜歡提這個問題，所以最好是記一下至于病理生理改變，我認為還是要理解一下，這對于了解其臨床表現(xiàn)是很有幫助的（特別是門脈高壓的病理生理改變以及腹水形成的機制，也是教授們青睞的問題�。┻@里要注意2個名詞：肝腎綜合征和肝肺綜合征，考試可能會考的！臨床表現(xiàn)我認為不要死記，關(guān)鍵是理解，但是并發(fā)癥是一定要掌握的，是很重要的內(nèi)容！輔助檢查、診斷只要熟悉就可以，一般不會有什么問題！而治療方面，根據(jù)我個人經(jīng)驗，重點是腹水的治療，基本措施要掌握（最好能用英文來答！）其他的最好也能熟悉一下！
6、原發(fā)性肝癌：了解病理分型，熟悉臨床表現(xiàn)，掌握其并發(fā)癥和診斷的方法.關(guān)于治療，不是內(nèi)科學(xué)的重點.
7、肝性腦�。菏煜て鸢l(fā)病機制（幾個學(xué)說），因為治療都是根據(jù)這些學(xué)說來的！臨床表現(xiàn)里面的分期相對比較重要，花些時間看一下！治療掌握原則就可以，最好能結(jié)合發(fā)病機制一起記憶，效果會好一些！
8、消化道出血：重點是上消化道出血.掌握最常見的四大病因和臨床表現(xiàn)！個人認為在臨床表現(xiàn)里面最重要的是出血量的判斷（如OB陽性、黑便、嘔血分別代表出血量達到多少？）和出血是否停止的判斷！關(guān)于輔助檢查熟悉一下就可以了！治療原則是要重點掌握的，緊急輸血的指征也最好記一下！
至于其他我沒有提到的章節(jié)，在內(nèi)科學(xué)里面不是作為重點的內(nèi)容，一些內(nèi)容會在外科學(xué)、傳染病學(xué)里面講述，如果有興趣的話，看一下肯定有好處，畢竟藝多不壓身！
還要再重申一下：關(guān)于重點范圍的問題的內(nèi)容僅供參考，因為各個學(xué)校的命題習(xí)慣不同，（但我個人認為一個學(xué)校歷年的命題很可能大致差不多）我不希望對大家產(chǎn)生誤導(dǎo).應(yīng)該結(jié)合本學(xué)校的教學(xué)情況來具體分析
四.泌尿系統(tǒng)疾�。�
1、原發(fā)性腎小球疾�。�
�。�1）急性腎小球腎炎：主要掌握其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療原則.關(guān)于發(fā)病機制有時會考填空，不過也許是因為太過于簡單，考的幾率也不是很大.臨床表現(xiàn)主要是急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，如果在病理生理改變的基礎(chǔ)上去理解，記起來不難.關(guān)于治療，由于沒有特殊治療，所以只要知道原則就可以了.要提起注意的是要知道臥床休息的時間，考試有時會有的.還要注意一下腎性高血壓和高血壓腎損害的鑒別.
�。�2）急進性腎小球腎炎：重點掌握其病理改變，即確診依據(jù)（兩個50％）.其他內(nèi)容熟悉一下即可，考試很少出這部分的題目.
�。�3）慢性腎小球腎炎：熟悉一下臨床表現(xiàn)和診斷（注意排除繼發(fā)因素才可以診斷）.另外，要注意急性腎炎和慢性腎炎急性發(fā)作的區(qū)別.
（4）腎病綜合征：為本章的重點，本節(jié)內(nèi)容往往為出題者青睞.重點是其基本特征，是一定要掌握的，這也是臨床診斷的基本條件.還有并發(fā)癥也是要掌握的，經(jīng)�？继羁疹}.至于病理類型，主要是為了幫助判斷激素治療的敏感性的，知道一下哪些類型是激素敏感的就差不多了.關(guān)于治療，是本節(jié)的又一個重點，這其中又以糖皮質(zhì)激素治療最為重要（即激素的使用原則）.本人建議，就算大家再不愿意背書，這一段文字也最好能背下來，考試中往往會以簡答題的形式出現(xiàn)，在實習(xí)的時候，老師查房最喜歡問這個問題了，由此可以看出其重要性.另外，各種免疫抑制劑的不良反應(yīng)也最好能熟悉一下.
2、尿路感染：根據(jù)我的經(jīng)驗，這一章考試出的題目不多.其實我認為這部分內(nèi)容還是比較重要的，因為在實習(xí)中也遇到過不少這樣的病人.要熟悉一下臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥和實驗室檢查.關(guān)于治療，我認為知道抗生素選用原則就可以了，具體到各種療法和治療方案掌握起來還是有些難度，考試時也很少涉及到.
3、慢性腎衰竭：要知道腎功能不全可以導(dǎo)致全身各個系統(tǒng)的表現(xiàn).要重點掌握的是腎功能不全的分期和促使腎功能惡化的因素.關(guān)于治療只要大概了解一下即可，透析是最有效的治療手段之一.
五.血液和造血系統(tǒng)疾病：
1、貧血：
�。�1）概述：掌握診斷貧血的標準，尤其是貧血程度的劃分.知道關(guān)于貧血的幾個基本概念:如大細胞貧血、小細胞貧血等.臨床表現(xiàn)分為一般表現(xiàn)和各系統(tǒng)的表現(xiàn)，這些了解一下即可.治療方面主要是了解有哪些治療的方法，具體內(nèi)容會在各個章節(jié)分別討論的.
�。�2)缺鐵性貧血：掌握實驗室檢查，尤其是生化檢查，但是參考值范圍可以不用記.重點是治療，尤其是鐵劑治療的療效判斷，常會考問答題的.另外，還要注意1個名詞解釋：缺鐵性吞咽困難（Plummer-inson綜合征），雖然在臨床上不是很常見，但是考試曾經(jīng)出現(xiàn)過.
�。�3）再生障礙性貧血：了解骨髓象的特點、需要和哪些疾病鑒別以及治療的方法.本章考試涉及的不多.
�。�4）溶血性貧血：本章是一個難點.重點掌握一下幾個試驗：紅細胞滲透性脆性試驗、高鐵血紅蛋白還原試驗、抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）、酸化血清溶血試驗（Ham試驗）.其他內(nèi)容大致了解一下即可.
2、白血病：
�。�1）急性白血�。赫莆掌渑R床表現(xiàn)，尤其是白血病細胞浸潤的表現(xiàn)（曾出過簡答題）.還有就是確診的骨髓象的標準和常見急性白血病類型鑒別（很重要）.在治療方面要知道達到完全緩解的標準，具體方案不需要掌握.此外，注意幾個名詞：類白血病反應(yīng)、“裂孔”現(xiàn)象、Auer小體.
�。�2）慢性粒細胞白血�。毫私夥制冢�要知道慢�？梢约弊儯D(zhuǎn)為急淋或急非淋.
�。�3）慢性淋巴細胞白血病：熟悉診斷標準，其他一般不會考.
3、淋巴瘤：熟悉其臨床特點和實驗室檢查的特點.知道霍奇金病的治療策略是化療為主的放化療綜合治療.
4、特發(fā)性血小板減少性紫癜：重點掌握診斷標準（曾在多次考試中出過簡答題）.熟悉治療原則.了解其臨床表
六.內(nèi)分泌和代謝疾病：
1、甲狀腺功能亢進癥：熟悉臨床表現(xiàn)，掌握甲亢危象的名詞解釋，最好了解一下良、惡性突眼的鑒別.實驗室檢查是另外一個重點內(nèi)容，也是臨床上診斷本病的一個重要手段.關(guān)于甲亢的治療要掌握3種不同方法各自的適應(yīng)癥和禁忌癥（可能有問答題），對于藥物治療要記住首選的藥物名稱.最好熟悉一下甲亢危象的搶救原則.
2、皮質(zhì)醇增多癥：主要掌握其臨床表現(xiàn).
3、糖尿�。罕静∈侵攸c，也是一個難點.首先是要掌握診斷標準以及1型和2型糖尿病的鑒別.熟悉臨床表現(xiàn)，特別是微血管并發(fā)癥.實驗室檢查是診斷糖尿病的重要手段，也應(yīng)該有所了解.要知道糖尿病的治療是一個綜合的治療（5個方面）.雖然具體藥物劑量不需要記憶，但是我認為還是要了解每一類藥物的特點和適應(yīng)癥.在本章有許多名詞也要引起重視，如黎明現(xiàn)象、蜜月期、Somogyi現(xiàn)象、原發(fā)性失效、繼發(fā)性失效等等，經(jīng)常會考的.對于糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性糖尿病昏迷這兩個內(nèi)容，掌握其誘因和治療原則即可，順便了解一下臨床意義.
七.風(fēng)濕性疾病：
1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：本章可能上課時不會講授，但我認為還是比較重要的，在這里提一下.重點掌握其診斷以及與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別，熟悉臨床表現(xiàn)和治療原則.
2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：重點掌握一下實驗室檢查和診斷標準，熟悉治療原則和臨床表現(xiàn).同時注意一下狼瘡危象的概
八.理化因素所致疾�。�
急性中毒：
�。�1）概述：掌握中毒的機制，熟悉診斷的方法（病史很重要）.重點是治療的原則.
（2）有機磷殺蟲藥中毒：掌握中毒的特征性表現(xiàn)（大蒜味、流涎、多汗、肌顫、瞳孔縮小、肺水腫）以及治療措施.注意3個名詞解釋：遲發(fā)性神經(jīng)病、中間綜合征、阿托品化.
�。�3）毒品與中毒：熟悉中毒機制、診斷以及拮抗藥物.掌握戒斷綜合征的概念
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