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2017腎內(nèi)科主治醫(yī)師知識復(fù)習(xí)：Iga病
IgA腎病(IgA nephropathy)指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病。IgA腎病是腎小球源性血尿最常見的病因，亞太地區(qū)(中國、日本、東南亞和澳大利亞等)、歐洲、北美洲該病分別占原發(fā)性腎小球疾病的40%～50%、20%、8%～12%;是我國最常見的腎小球疾病，并成為終末期腎臟病(EsRD)重要的病因之一。
【發(fā)病機制】
不少IgA腎病患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病或出現(xiàn)肉眼血尿，故以往強調(diào)黏膜免疫與IgA腎病發(fā)病機制相關(guān)。近年的研究證實，IgA腎病患者血清中IgA1，較正常人顯著增高。腎小球系膜區(qū)沉積的IgA免疫復(fù)合物(IgAIC)或多聚IgA為IgA1，相似于血清型IgA1，提示為骨髓源性IgA。此外，研究還發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者血清中IgA1的絞鏈區(qū)存在糖基化缺陷，這種結(jié)構(gòu)異常的IgA1，不易與肝細胞結(jié)合和被清除，導(dǎo)致血循環(huán)濃度增高，并有自發(fā)聚合傾向形成多聚IgA1，或與抗結(jié)構(gòu)異常IgA1的自身抗體形成IgA1IC，進而沉積在腎小球系膜區(qū)。IgA腎病患者血循環(huán)中多聚IgA1或IgA1IC與系膜細胞有較高親和力，兩者結(jié)合后，誘導(dǎo)系膜細胞分泌炎癥因子、活化補體，導(dǎo)致IgA腎病病理改變和臨床癥狀。
【病理】
IgA腎病病理變化多種多樣，可涉及增生性腎小球腎炎幾乎所有的病理類型，病變程度可輕重不一，主要病理類型為系膜增生性腎小球腎炎。此外，可呈現(xiàn)輕微病變性腎小球。腎炎、局灶增生性腎小球腎炎、毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等多種類型。
免疫熒光以IgA為主呈顆粒樣或團塊樣在系膜區(qū)或伴毛細血管壁分布，常伴有C3沉積，一般無C1q、C4沉積。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但強度較弱。
電鏡下可見電子致密物主要沉積于系膜區(qū)，有時呈巨大團塊樣，具有重要輔助診斷價值。
【臨床表現(xiàn)】
可包括原發(fā)性腎小球病的各種臨床表現(xiàn)，但幾乎所有患者均有血尿。
好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有感染，常為上呼吸道感染(咽炎、扁桃體炎)，其次為消化道、肺部和泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后(24～72小時，偶可更短)出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作后，尿紅細胞可消失，也可轉(zhuǎn)為鏡下血尿;少數(shù)患者肉眼血尿可反復(fù)發(fā)作。更常見的另一類患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀陛尿異常，常在體檢時偶然發(fā)生，呈持續(xù)性或間發(fā)性鏡下血尿，可伴或不伴輕度蛋白尿;其中少數(shù)患者病程中可有間發(fā)性肉眼血尿。IgA腎病是原發(fā)性腎小球病中呈現(xiàn)單純性血尿的最常見病理類型，約占60%～70%。
上述典型病例呈伴或不伴輕度蛋白尿的無癥狀血尿，無水腫、高血壓和腎功能減退，臨床稱之為無癥狀性血尿和/或蛋白尿(也稱隱匿性腎炎)(詳見本篇第三章第四節(jié))，約占IgA腎病發(fā)病時的60%～70%。
10%～15%患者呈現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、尿量減少、輕度水腫等急性腎炎綜合征的表現(xiàn)。
國內(nèi)報道IgA腎病呈現(xiàn)腎病綜合征者較國外明顯高，約為10%～20%。治療反應(yīng)及預(yù)后與病理改變程度有關(guān)。
少數(shù)IgA腎病患者(<5%)可合并急性腎衰竭(ARF)，部分患者伴肉眼血尿發(fā)作，常有嚴(yán)重腰痛，腎活檢可顯示廣泛的紅細胞管型和急性腎小管損傷，腎小球病變較輕，上述患者ARF�？苫謴�(fù);部分呈彌漫性新月體形成或伴腎小球毛細血管襻壞死者腎功能進行性惡化，則應(yīng)積極治療，并常需透析配合。
IgA腎病早期高血壓并不常見(<5%～10%)，隨著病程延長高血壓發(fā)生率增高，年齡超過40歲IgA腎病患者高血壓發(fā)生率為30%～40%。部分IgA腎病患者可呈惡性高血壓，為繼發(fā)性腎實質(zhì)性惡性高血壓的最常見的病因之一，并�？梢餉RF。
10年和20年分別有10%～20%和20～40%的IgA腎病患者進人尿毒癥，也可粗略估計從IgA腎病診斷確立后每年約有1%～2%患者發(fā)展為尿毒癥。IgA腎病已成為終末期腎臟病(ESRD)重要的病因之一。
【實驗室檢查】
尿沉渣檢查常顯示尿紅細胞增多，相差顯微鏡顯示變形紅細胞為主，提示腎小球源性血尿，但有時可見到混合性血尿。尿蛋白可陰性，少數(shù)患者呈大量蛋白尿(>3.5g/d)。多次查血IgA，升高者可達30%～50%。
【診斷與鑒別診斷】
本病診斷依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查，即腎小球系膜區(qū)或伴毛細血管壁IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團塊樣沉積。診斷原發(fā)性IgA腎病時，必須排除肝硬化、過敏性紫癜等所致繼發(fā)性IgA沉積的疾病后方可成立。
【鑒別診斷】
(一)鏈球菌感染后急性腎小球腎炎
應(yīng)與呈現(xiàn)急性腎炎綜合征的IgA腎病相鑒別，前者潛伏期長，有自愈傾向;后者潛伏期短，病情反復(fù)，并結(jié)合實驗室檢查(如血IgA、C3、ASC))可與其鑒別。
(二)薄基底膜腎病
常為持續(xù)性鏡下血尿，常有陽性血尿家族史，腎臟免疫病理顯示IgA陰性，電鏡下彌漫性腎小球基底膜變薄。一般不難鑒別。
(三)繼發(fā)性IgA沉積為主的腎小球病
1.過敏性紫癜腎炎 腎臟病理及免疫病理與IgA腎病相同，但前者常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和黑便等，可鑒別。
2.慢性酒精性肝硬化50%～90%的酒精性肝硬化患者腎組織可顯示以IgA為主的免疫球蛋白沉積，但僅很少數(shù)患者有腎臟受累的臨床表現(xiàn)。與IgA腎病鑒別主要依據(jù)肝硬化存在。
【治療與預(yù)后】
IgA腎病是腎臟免疫病理相同，但臨床表現(xiàn)、病理改變和預(yù)后變異甚大的原發(fā)性腎小球病，其治療則應(yīng)根據(jù)不同的臨床、病理綜合給予合理治療。
(一)單純性血尿或(和)輕微蛋白尿
一般無特殊治療，避免勞累、預(yù)防感冒和避免使用腎毒性藥物。對于扁桃體反復(fù)感染者應(yīng)做手術(shù)摘除，可減少肉眼血尿發(fā)生，降低血IgA水平，部分患者可減少尿蛋白。但手術(shù)應(yīng)在感染控制后和病情穩(wěn)定情況下進行。此類患者一般預(yù)后較好，腎功能可望較長期地維持在正常范圍。
(二)大量蛋白尿(>3.5g/d)或腎病綜合征
腎功能正常、病理改變輕微者，單獨給予糖皮質(zhì)激素�？傻玫骄徑�、腎功能穩(wěn)定。腎功能受損、病變活動者則需激素及細胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。如病理變化重者療效較差。大量蛋白尿長期得不到控制者，常進展至慢性腎衰竭，預(yù)后較差。
(三)急進性腎小球腎炎
腎活檢病理學(xué)檢查顯示以IgA沉積為主的新月體性。腎炎或伴毛細血管襻壞死，臨床上常呈腎功能急劇惡化。該類患者應(yīng)按急進性腎炎治療，如病理顯示主要為細胞性新月體者應(yīng)予強化治療(甲潑尼龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療等)，若患者已達到透析指征，應(yīng)配合透析治療。該類患者預(yù)后差，多數(shù)患者腎功能不能恢復(fù)。
(四)慢性腎小球腎炎
可參照一般慢性腎炎治療原則(見本篇第三章第三節(jié))，以延緩腎功能惡化為主要治療目的。合并高血壓者(包括惡性高血壓)，積極控制高血壓對保護腎功能極為重要。尿蛋白>1g/d、腎功能正常者，可應(yīng)用ACEI或ARB;尿蛋白>2g/d，輕度腎功能不全，病理顯示活動性病變?yōu)橹鳎稍囉锰瞧べ|(zhì)激素或加細胞毒藥物，以期延緩腎功能進展。但血肌酐>265umol/L(3mg/d1)、病理呈慢性病變時，應(yīng)按慢性腎衰竭處理，一般不主張再積極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或加細胞毒藥物、ACEI或ARB治療。
近年的部分研究顯示，富含長鏈ω3多聚不飽和脂肪酸的魚油，服用6個月～2年有延緩IgA腎病腎功能惡化和減少尿蛋白的作用，但尚待更多研究進一步驗證。
晚近，國內(nèi)外不少研究顯示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性可能與IgA腎病的進展與預(yù)后相關(guān)，認為ACE基因DD型是IgA腎病腎功能惡化和進展為慢性腎衰竭的重要危險因素。但目前存在某些爭議。
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