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2017神經內科學主治知識備考：腦血栓形成
腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。是腦動脈主干或皮質支動脈粥樣硬化導致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經系統(tǒng)癥狀。
【病史采集】
(一)起病較緩慢，常在夜間睡眠，安靜休息的狀態(tài)下出現(xiàn)癥狀，逐漸加重或呈階段性進展。
(二)多見于50歲以上的中老年患者，平素有動脈硬化或反復發(fā)作的一過性腦缺血病史，青年患者要注意是否有風濕，鉤端螺旋體病或其它原因所致腦脈管炎。
(三)神經系統(tǒng)局限性受損征(如偏癱、失語)比較明顯，而意識障礙往往較輕。
【物理檢查】
1、頸內動脈血栓
(1)起病緩慢：側枝循環(huán)良好，可無癥狀。側枝循環(huán)不良(腦瘤型癥狀)進行性顱高壓征，雙側性進行性癡呆。
(2)起病急：側枝循環(huán)良好─TIA、癲癇、失語，一過性偏癱。側枝循環(huán)不良──表現(xiàn)完全性率中，出現(xiàn)三偏征。
2、大腦前動脈血栓
(1)大腦前動脈主干及分出前交通動脈前阻塞，一般無臨床癥狀。
(2)大腦前動脈主干在分出前交通動脈后阻塞：雙側肢體額葉性共濟失調，對側肢體痙攣性偏癱，肢癱下肢重于上肢，可有排尿困難，伴有輕度感覺障礙，主側半球可有運動性失語和肢體實用癥，并常出現(xiàn)精神癥狀。
(3)眶動脈和額極動脈阻塞因側枝循環(huán)良好可無癥狀，有時可出現(xiàn)短暫性肢體共濟失調，肌張力減低，腱反射亢進和強握反射。
(4)胼緣動脈阻塞：對側下肢癱及感覺障礙，伴小便障礙，旁中央動脈阻塞出現(xiàn)對側下肢單癱。
3、大腦中動脈血栓
(1)中央支阻塞：對側上下肢同等程度癱，可出現(xiàn)肌萎縮。
(2)分出中央動脈后主干阻塞：以面、舌及上肢癱為主的偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，主側半球有混合性失語。
(3)額頂升動脈阻塞：以面、舌、上肢為主偏癱，偏身感覺障礙，皮層性感覺障礙，主側半球出現(xiàn)運動性失語。
(4)頂后動脈阻塞：感覺性失語，失用、失算，視覺空間定向障礙，失認等。
(5)顳后動脈閉塞：命名性失語，感覺性失語。
4、椎基動脈血栓：輕者可無癥狀，重者有：
(1)頭痛：眩暈、惡心、嘔吐、呃逆。
(2)眼球運動障礙，復視，面癱，吞咽困難，聲嘶，耳聾，咀嚼困難。
(3)偏癱，偏身感覺障礙，四肢癱與感覺障礙。
(4)顱神經長束受損交叉性癱。
(5)意識障礙(系網狀結構受損)。
(6)出現(xiàn)霍納(Horner)氐征。
(7)一側或雙側性共濟失調。
(8)黑蒙，眼花等。
5、小腦后下動脈血栓(延髓背外側綜合征)
(1)病灶側面部痛溫覺消失。
(2)病灶側軟腭及聲帶麻痹。
(3)病灶側肢體共濟失調。
(4)病灶對側肢體驅干痛觸覺消失。
(5)病灶側出現(xiàn)霍納氏征。
(6)眼球震顫。
6、大腦后動脈血栓(較少見)
(1)主干血栓：偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，丘腦綜合征以深感覺障礙為主，自發(fā)性疼痛，感覺過敏，命名性失語，可有病側動眼神經麻痹。
(2)大腦后動脈皮層動脈阻塞：偏盲，主側半球有失讀及感覺性失語。
(3)距狀裂動脈阻塞，皮層性偏盲。
(4)旁正中動脈阻塞Weber綜合征：同側動眼神經麻痹(眼臉下垂，眼球外斜，眼球向上，內收及向下運動不能，瞳孔擴大，對光反射消失)對側偏癱。
暫時性完全性遺忘癥多是大腦后動脈血栓所致。
7、腔隙性腦梗塞：是腦實質深穿支梗塞病灶,限于1.5-2.0cm以下腦梗塞，目前已分出22種臨床表現(xiàn)。
(1)有長期高血壓，動脈硬化，心臟病史多在50歲發(fā)病。
(2)起病緩慢，癥狀數(shù)小時或數(shù)天達高峰。
(3)臨床癥狀較輕，多無頭痛嘔吐及意識障礙。
(4)神經系統(tǒng)體征較局限，單純性面，舌癱或單純運動癱或感覺障礙，共濟失調性輕偏癱，吶吃-手笨拙綜合征等。
(5)腦脊液，腦電圖，血管造影均無異常。
(6)CT掃描可確診在基底節(jié)，丘腦，橋腦深穿支供血區(qū)，有0.2～2.0cm低密度區(qū)。
8、分水嶺梗塞：指兩條動脈供血之間邊緣帶部位缺血性損害。
(1)基底節(jié)區(qū)分水嶺梗塞：有高血壓，風心病等病史。急性，亞急性起病，無意識障礙，無頭痛，頭昏，惡心，嘔吐，起病時血壓高或低，體征較局限，CT掃描有典型表現(xiàn)，有前、后、上、下外側，混合等型。
(2)皮層分水嶺梗塞，癥狀基本同上，CT表現(xiàn)有前、后和皮層下型。
(3)腦脊液：壓力多正常，缺血范圍較廣泛時，壓力也可增加，蛋白質和細胞數(shù)多數(shù)正常。
(4)入院前先作CT掃描，必要時核磁共振。腦血管造影能直接顯示腦血管的形態(tài)，動脈有無閉塞或狹窄等。
【治療原則】
(一)藥物治療
1、低分于右旋糖酐：250-500毫升靜脈注射，或丹參10～20毫升靜脈注射，每日一次，可連續(xù)用10～14天。
2、無禁忌癥可應用肝素、PSS、抗血栓酶等抗凝劑。
3、急性期后可用胞二磷膽堿250-500毫克加入5%葡萄糖500毫升靜滴，可適當應用復方氨基酸、新鮮血漿。
4、鈣離子拮抗劑，如尼莫地平、尼莫通、腦溢嗪、西比林、心痛定等口服。
5、其它如潘生丁50～75毫克,每日3次,阿斯匹林0.3～0.6克，每日1～2次。
6、病變范圍較大者，可酌情短期內甘露醇及皮質激素(如地塞米松)，可減輕或預防腦水腫的發(fā)生。
7、護腦藥，同腦出血。
(二)針灸，理療，體療：在恢復期應用。
(三)手術治療：對于顱外頸內動脈狹窄和阻塞，可酌情施行手術治療。顱內動脈閉塞可采用顱內顱外動脈吻合術，大腦中動脈完全栓塞也可考慮手術治療。
三、療效評定標準：
(一)治愈：同腦出血。
(二)好轉：同腦出血。
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