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2016衛(wèi)生資格《外科主治醫(yī)師》考試高頻考點
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考點1：頸部腫塊的診斷
1.病史：要詳細詢問病史、發(fā)病年齡、腫塊最初發(fā)生部位、發(fā)展速度與全身癥狀等。
2.體檢：主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周圍血管充盈情況、活動頸部或吞咽對腫塊的影響等。檢查時應用平坦手指掌面，檢查腫塊的大小、數(shù)目、形狀、及活動度、硬度、表面是否光滑、有無壓痛及波動或震顫感。腫塊與周圍組織及大血管的關系。惡性腫瘤一般質(zhì)硬、固定、表面多不光滑，無壓痛。炎性腫塊有明顯壓痛并有白血球增高等現(xiàn)象。動脈瘤有擴張性波動和震顫感，平滑。海綿狀血管瘤質(zhì)軟，表面不平呈淡蘭色。囊腫有波動感，平滑，加壓不能使其縮小。來自甲狀腺的包塊或隨吞咽上下活動。
頸部腫塊，特別是懷疑為轉(zhuǎn)移性癌腫時，應詳細檢查甲狀腺、口腔、鼻咽部。頸部發(fā)現(xiàn)多個淋巴結(jié)腫大，應檢查周身淋巴結(jié)及肝、脾等。鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，應檢查肺、乳房、胃腸道、胰腺等臟器。急性炎性腫塊應伴有發(fā)燒、脈搏增快等全身癥狀。
3.化驗及X線檢查：血象檢查對惡性淋巴瘤和炎性腫塊的診斷有一定意義，胸部X光片對肺結(jié)核、肺癌、縱膈腫瘤的診斷有價值，X線鋇餐檢查對胃腸腫瘤的發(fā)現(xiàn)有幫助。
4.病理檢查：頸部腫塊診斷不明，特別是疑為惡性腫瘤時，可切取活組織做病理檢查，在切取活組織時，如遇有組織軟韌的腫塊，應先做診斷性穿刺，觀察有無血液流出，以免將血管性腫物切開而導致嚴重出血。
考點2：感染性休克病因：
1.病原菌
感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性細菌，如腸桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克。某些感染，如革蘭陰性細菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。
2.宿主因素
原有慢性基礎疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療，或應用留置導尿管或靜脈導管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術后體力恢復較差者尤易發(fā)生。
3.特殊類型的感染性休克
中毒性休克綜合征(TSS)TSS是由細菌毒素引起的嚴重癥候群。最初報道的TSS是由金葡菌所致，近年來發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。
考點3：粘連性腸梗阻
粘連性腸梗阻的表現(xiàn)：
(1)以往有慢性梗阻癥狀和多次反復急性發(fā)作的病史。
(2)多數(shù)病人有腹腔手術、創(chuàng)傷、出血、異物或炎性疾病史。
(3)臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。
體檢：
(1)全身情況：梗阻早期多無明顯改變，晚期可出現(xiàn)體液丟失的體征。發(fā)生絞窄時可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克。
(2)腹部檢查應注意如下情況：
①有腹部手術史者可見腹壁切口瘢痕;
�、诓∪丝捎懈姑洠腋姑浂嗖粚ΨQ;
③多數(shù)可見腸型及蠕動波;
�、芨共繅和丛谠缙诙嗖幻黠@，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)明顯壓痛;
�、莨Ｗ枘c襻較固定時可捫及壓痛性包塊;
⑥腹腔液增多或腸絞窄者可有腹膜刺激征或移動性濁音;
�、吣c梗阻發(fā)展至腸絞窄、腸麻痹前均表現(xiàn)腸鳴音亢進，并可聞及氣過水聲或金屬音。
考點4：淋巴管瘤治療
治療原則
1.期待自愈療法。對較小局限的淋巴管瘤，不影響功能又無礙美觀者，可以不治療，觀察隨診1-2年，無消退反而增大者再行治療。
2.囊性水瘤或海綿狀淋巴瘤都應予注射療法以減少并發(fā)癥和爭取理想的美容效果。
3.淋巴管瘤繼發(fā)感染以不宜注射或手術治療，先行控制感染。
4.囊內(nèi)出血并非注射時或手術療法的禁忌癥。
5.手術治療。手術指征：(1)頸、口底、眼臉部淋巴管瘤影響呼吸、進食、視力等功能，甚至危及生命者。(2)注射治療無效者。(3)巨肢、巨舌、巨唇影響功能及外觀，需進行手術整修者。(4)腹腔、縱隔等不能進行注射療法的淋巴管瘤。
用藥原則
一般性手術的預防性抗感染選用主要作用于革蘭氏陽性菌的藥物(如紅霉素、青霉素等)，體質(zhì)差或并發(fā)感染者常聯(lián)合用藥，較常用為：作用于革蘭氏陽性菌的藥物(如青霉素)+作用于革蘭氏陰性菌的藥物(如氨卞青霉素)+作用于厭氧菌的藥物(如滅滴靈)。手術前后感染嚴重或有并發(fā)癥者可根據(jù)臨床和藥敏試驗選擇“B”和“C”項中有效的抗生素。
考點5：骨軟骨瘤治療
骨軟骨瘤惟一有效的治療方法是手術切除。以往考慮到該腫瘤將隨著骺板閉合而停止生長，且惡變率極低(單發(fā)性在0.5%～1%，多發(fā)性為2%左右)，出現(xiàn)局部疼痛、妨礙關節(jié)活動或壓迫血管、神經(jīng)和臟器時，才是手術切除的指征。
目前提倡單發(fā)性骨軟骨瘤一經(jīng)確診，就應擇期手術切除。多發(fā)性骨軟骨瘤病變數(shù)目多，難以一次手術切除，采取數(shù)次或數(shù)十次手術切除腫瘤，病人難以接受，只能選擇性地切除那些有癥狀或妨礙關節(jié)運動和伴發(fā)肢體畸形的骨軟骨瘤。
肢體畸形的矯形手術可視其復雜程度，可與腫瘤切除術一期完成，或分期手術。瘤體壓迫神經(jīng)、血管或影響關節(jié)活動，以及蒂部外傷發(fā)生骨折的，均有手術切除的指征。
手術的重點是從基底切除而不要剝離局部覆蓋的骨膜，軟骨帽和骨膜要一并切除，以免腫瘤復發(fā)，同時防止損傷骺板。
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