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2018護士資格證考試《外科護理學(xué)》復(fù)習(xí)輔導(dǎo)

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2018護士資格證考試《外科護理學(xué)》復(fù)習(xí)輔導(dǎo)

　　休克護理

　　1. 病生基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量的急劇減少。

　　影響有效循環(huán)血量的因素：充足的血容量;有效的心排出量;良好的周圍血管張力。任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進而導(dǎo)致休克。

　　2. 失血性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型

　　3. 臨床表現(xiàn)

　　(1)休克前期：精神緊張，煩躁不安;臉色蒼白，四肢濕冷，脈搏加快，呼吸增快血壓正�；蛳陆�，脈壓減小，尿量正�；驕p少

　　(2)休克期：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚發(fā)紺或花斑，四肢冰冷，脈搏細速，呼吸淺促，血壓進行性下降，表淺靜脈萎縮，毛細血管充盈時間延長，代謝性酸中毒癥狀;少尿

　　(3)休克晚期：意識模糊或昏迷，全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺或花斑，四肢闕冷，脈搏微弱，呼吸不規(guī)則，血壓測不出，無尿

　　4. 擴充血容量

　　(1)是治療休克的最基本和首要的措施，適用于各類休克。

　　(2)對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應(yīng)一面補充血容量，一面進行手術(shù)止血治療。

　　(3)擴充血容量一般先給晶后膠。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對于失血性休克，最好輸新鮮全血。

　　(4)可盡快建立兩條以上的靜脈通道。

　　5. 應(yīng)用血管活性藥物

　　(1)強心藥：對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。

　　(2)血管擴張劑：為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。注意：血管擴張劑必須在補足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進一步下降。

　　(3)血管收縮劑：常在收縮壓低于50mmHg，生命器官灌注無法維持時，暫時使用以維持生命器官的灌注。

　　6. 護理措施

　　失血性休克治療的重點主要是補充血容量和積極處理原發(fā)病。

　　(1)擴充血容量：是治療休克的基本措施;

　　(2)抗休克褲的應(yīng)用;

　　(3)維持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度;

　　(4)保持安靜，避免過多的搬動：休克患者注意體位的安置，應(yīng)下肢抬高15°-20°，頭及胸部抬高20°-30°;

　　(5)體溫調(diào)節(jié)：休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來保暖;注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫;

　　(6)預(yù)防傷害(7)心理支持;(8)作好術(shù)前準備;(9)術(shù)后護理;(10)健康教育。

　　感染性休克

　　1)控制感染：積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克;

　　2)補充血容量：恢復(fù)足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié);

　　3)糾正酸中毒：給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒;

　　4)應(yīng)用血管活性藥物：對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。血管擴張劑必須在補足血容量的基礎(chǔ)上使用。

　　5)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇：一般僅限于48小時內(nèi)，與制酸劑聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生;

　　6)降溫時只能用物理降溫，不能用藥物降溫。

　　術(shù)前評估要點

　　(1)用藥史：抗凝藥(致術(shù)中出血)、鎮(zhèn)靜降壓藥(誘發(fā)低血壓致休克)、利尿藥(低鉀致心臟驟停)、皮質(zhì)激素(致消化道出血)、降血糖藥;

　　(2)心血管系統(tǒng)：①脈搏速率、節(jié)律和強度;②血壓;③皮膚色澤、溫度及有無水腫;④體表血管有無異常;⑤有無增加手術(shù)危險性因素如高血壓、冠心病、貧血或低血容量;

　　(3)呼吸系統(tǒng)：①胸廓形狀;②呼吸頻率、深度和形態(tài)(胸式/腹式呼吸);③呼吸運動是否對稱;④有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或發(fā)紺等;⑤有無上呼吸道感染;⑥有無增加手術(shù)危險性因素如肺炎、肺結(jié)核、支擴、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺氣腫或吸煙等。

　　常用手術(shù)體位

　　仰臥位：適用于腹部、頜面部、頸部、骨盆和下肢手術(shù)等，乳腺手術(shù)術(shù)側(cè)近床邊，甲狀腺手術(shù)垂頭仰臥位;

　　側(cè)臥位：適用于胸、腰部和腎手術(shù)，半側(cè)臥位適用于胸腹聯(lián)合手術(shù);

　　俯臥位：用于脊柱及其他背部手術(shù);

　　膀胱截石位：適用于會陰部、尿道和肛門部手術(shù);

　　半坐臥位：適用于鼻咽部手術(shù)。

　　代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)

　　1) 呼吸深而快，呼出的氣體帶有酮味(爛蘋果氣味)

　　2) 表情淡漠、疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷

　　3) 酸中毒時常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無力，弛緩性麻痹

　　4) 心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低

　　高鉀血癥

　　臨床表現(xiàn)：輕度高鉀血癥為神經(jīng)—肌肉興奮性升高，重度高鉀血癥為神經(jīng)—肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃腸道癥狀惡心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉;嚴重者出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓心動過緩、心率不齊表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。

　　診斷檢查：血清K+濃度高于5.5mmol/L;血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為T波高而尖， QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長

　　處理：糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀

　　(1)降低血清鉀濃度(2、3小點為降血鉀的措施)

　　禁鉀：立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進食含鉀量高的食物。

　　轉(zhuǎn)鉀(使鉀離子暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi))

　　1) 靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進Na+—K+交換。

　　2) 25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰島素靜脈滴注。

　　3) 腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u，24小時靜脈持續(xù)滴注，每分鐘6滴。

　　排鉀 1)應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附1mmol鉀;也可口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及呋塞米(速尿)靜脈推注排鉀。

　　2) 腹膜透析或血液透析。

　　(2)對抗心律失常(即：心臟驟停的搶救)可用鈣離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射;

　　(3)積極治療原發(fā)病;