勞動仲裁變更申請請求書

　　申請人：_________________王__________，男，漢族，19__________年7月16日出生，住__________省__________市礦務(wù)局二礦小南坑52樓3門1號，身份證號碼：________________________________

　　被申請人：_________________市保安服務(wù)總公司城管分公司

　　法定代表人：_________________張__________

　　住址：_________________市__________區(qū)__________大街218號__________公園藏經(jīng)樓西南側(cè)50米

　　申請事項(xiàng)：_________________變更勞動仲裁請求

　　事實(shí)與理由

　　申請人訴__________市保安服務(wù)總公司城管分公司勞動爭議一案業(yè)經(jīng)貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、停工留薪期的工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。通過認(rèn)真得搜集證據(jù)及核實(shí)相關(guān)單據(jù)，依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定特向貴委請求增加仲裁請求：_________________依法判令被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補(bǔ)助金8608元及變更補(bǔ)發(fā)工資為5月份工資、鑒定費(fèi)為1910元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金9684元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19368元。

　　__________市勞動和社會保障局勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________王__________

　　_____年_____月_____日

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