避孕方法知情選擇協(xié)議書

　　甲方 村民委員會

　　乙方：夫：身份證號碼：

　　戶籍地址：電話號碼：

　　妻：身份證號碼：戶籍地址：電話號碼：

　　根據《中華人民共和國人口與生育法》、《計劃生育技術服務管理條例》、安徽省人口與計劃生育條例》（以下簡稱《條例》）及有關規(guī)定，經甲乙雙方的共同協(xié)商同意，簽訂如下協(xié)議：

　　1、甲方向乙方提供計生政策、避孕節(jié)育知識、生殖健康知識的宣傳和咨詢。

　　2、根據乙方健康狀況，甲方指導乙方選擇安全、有效、適宜的避孕節(jié)育方法。

　　3、乙方認真學習計劃生育政策，自覺實行計劃生育，按時落實節(jié)育措施。

　　4、乙方已生育術人員的`指導下，自愿采取方法進行避孕節(jié)育，如避孕失效導致計劃外懷孕，將主動落實補救措施，保證不計劃外生育。

　　5、乙方（包括首選結扎術后未滿一年者）每年次（間隔時間每月一次）自覺到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）服務所接受避孕檢查，甲方在孕情檢查的同事為乙方提供每年一次的婦女常見病普查普治。

　　6、乙方若選擇非節(jié)育措施，必須嚴格按協(xié)議規(guī)定現場進行避孕檢查。如違反協(xié)議規(guī)定，漏查一次或者節(jié)育措施失敗造成計劃外懷孕人工流產者，甲方將按省《條例》規(guī)定，對乙方實行首選節(jié)育措施，其手術費按省《條例》及有關規(guī)定支付

　　7、乙方如違反協(xié)議，造成計劃外生育，愿按《條例》及相關規(guī)定處理

　　8、本協(xié)議履行期限為協(xié)議簽訂之日起至乙方女方滿49周歲止。

　　以上協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，鎮(zhèn)計生辦一份備案，協(xié)議從簽訂之日起生效，均具有同等的法律效力。

　　甲方：（公章） 乙方：夫

　　經辦人：妻

　　年月日年月日

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