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運(yùn)行病歷實(shí)施監(jiān)控制度
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，病歷質(zhì)量的控制又是醫(yī)療質(zhì)量管理的基本單元。 隨著醫(yī)療改革的深化和信息化建設(shè)的推進(jìn)，使傳統(tǒng)的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理方式逐漸轉(zhuǎn)向過程質(zhì)量的實(shí)時(shí)控制。
監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)的角度入手，嚴(yán)格落實(shí)包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接-班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。
現(xiàn)在我院對(duì)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控主要從以下七個(gè)方面來控制：
1.準(zhǔn)入制度審核：通過對(duì)運(yùn)行病歷的檢查，可以發(fā)現(xiàn)病歷書寫者、治療操作者、值班人員等是否具備相應(yīng)的權(quán)限和資格；同時(shí)可以及時(shí)了解臨床所開展的診療項(xiàng)目是否規(guī)范，新項(xiàng)目是否已經(jīng)醫(yī)院審批備案。通過監(jiān)控進(jìn)一步做好依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)工作。
2.病歷書寫時(shí)效性：主要監(jiān)控入院記錄、首次病程錄、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程錄、會(huì)診記錄等是否規(guī)范及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、客觀。是否符合《病歷書寫規(guī)范》的要求。上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)審核修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認(rèn)。確保病歷記錄的客觀性和有效性。
3.醫(yī)囑的規(guī)范性：主要檢查醫(yī)囑單上檢查、化驗(yàn)等名稱書寫是否準(zhǔn)確規(guī)范，醫(yī)師簽名是否規(guī)范、清晰可辨。醫(yī)囑單與病程記錄中內(nèi)容是否對(duì)應(yīng)，比如通過對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑查對(duì)，可以發(fā)現(xiàn)病程紀(jì)錄是否及時(shí)，搶救記錄是否記錄到位。
4.知情同意制度是否落實(shí)到位：主要檢查在72小時(shí)內(nèi)知情告知、手術(shù)前知情同意書、麻醉前知情同意書，各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話穿刺、以及其他諸如：病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學(xué)治療等，必須有患者及其家屬或患者委托人、告知醫(yī)師共同簽署的《告知同意書》。各類《告知同意書》填寫是否規(guī)范、及時(shí)。如診斷、治療指征和措施、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后、植入材料的廠家和價(jià)格等。告知的內(nèi)容是否詳盡。保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。
5.輔助檢查的合理性：主要對(duì)各種輔助檢查結(jié)果的及時(shí)粘貼、及時(shí)記錄、及時(shí)分析、及時(shí)告知、及時(shí)處理進(jìn)行五個(gè)及時(shí)的監(jiān)控。以促進(jìn)各種輔助檢查項(xiàng)目合理性、及時(shí)性。特別對(duì)特殊或有重要價(jià)值的輔助檢查，查病程記錄中有無說明；檢查報(bào)告，特別是陽性結(jié)果是否及時(shí)記錄分析，及時(shí)進(jìn)行處置。
6.三級(jí)查房制度:各級(jí)醫(yī)師是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行查房，查房記錄書寫是否完整等，著重加強(qiáng)對(duì)雙休日、節(jié)假日期間查房情況進(jìn)行檢查，保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質(zhì)量，有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。
7.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的管理:加強(qiáng)對(duì)急癥病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。對(duì)重點(diǎn)病人，經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院有關(guān)制度及時(shí)上報(bào)科主任、院部或總值班，并認(rèn)真做好交接-班工作；上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)做到及時(shí)查房，積極組織會(huì)診及病例討論。對(duì)危重病人、高危手術(shù)病人是否能及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提前防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
通過運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，還可以進(jìn)一步了解醫(yī)技科室的質(zhì)量情況并加以控制。及時(shí)發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的接口存在的問題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。對(duì)于監(jiān)控過程中發(fā)現(xiàn)的問題一式兩份，一份現(xiàn)場反饋給科室醫(yī)療組，要求立即整改，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，改正錯(cuò)誤，杜絕醫(yī)療安全隱患。同時(shí)身體力行的講解醫(yī)療類的核心制度，使臨床醫(yī)師能更好領(lǐng)會(huì)制度的要點(diǎn)，落到實(shí)處。另一份醫(yī)務(wù)科存檔，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，落實(shí)整改方案，修訂系統(tǒng)不足，及時(shí)糾正系統(tǒng)偏差，有利于醫(yī)院的規(guī)章制度不斷完善。
質(zhì)量管理要達(dá)到公平性與均衡性必須對(duì)控制對(duì)象要有量化標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控也
不例外，但運(yùn)行病歷是一份過程中的病歷，而非一本完整的病歷，最大的特點(diǎn)就是病歷在隨時(shí)變化，它沒有恒定的分值，也無法像歸檔病歷一樣劃定甲、乙、丙級(jí)。因此，在監(jiān)控過程中對(duì)單一的運(yùn)行病歷而言，我們采用ISO9000的不合格判定法：存在三項(xiàng)以下一般缺陷項(xiàng)或違規(guī)項(xiàng)判定為一般不合格；同一份病歷中存在三項(xiàng)及以上的缺陷或違規(guī)項(xiàng),或存在系統(tǒng)缺陷，判定為嚴(yán)重不合格。這種評(píng)判法，脫離了分值的束縛，體現(xiàn)了以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)整改問題為主導(dǎo)的精神。運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控結(jié)果在納入科室醫(yī)療質(zhì)量的績效考核時(shí)，則以單一的缺陷的分值累計(jì)計(jì)算。由于實(shí)施監(jiān)控時(shí),監(jiān)控對(duì)象是運(yùn)行病歷，本院實(shí)施的是三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，所以我們?cè)诒O(jiān)控過程中盡可能的將缺陷落實(shí)到當(dāng)事人。因此，這種累計(jì)計(jì)算方式也可以與醫(yī)師組績效考核、個(gè)人績效考核掛鉤。
運(yùn)行病歷實(shí)施監(jiān)控制度 [篇2]
一、病歷質(zhì)量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞�(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生（三級(jí)查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級(jí)護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。
二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《湖南省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（2017版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對(duì)于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。
4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。
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