廈門工傷認定申請書

工傷認定申請書范文

尊敬的市勞動局：

本人：xx-x，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xx-xx。

本人于xx-xx年x月xx號左右為xx-x有限責任公司臨時工，從xx-x年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

事故起因是在xx-xx年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接-班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xx-xx市人民醫(yī)院進行救治。

xx-x有限責任公司法人：xx-x

公司辦公室電話：xx-xx

家中座機：xx-xx

當事人：xx-x

xx-xx年 月 日

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