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護(hù)理實(shí)習(xí)座談會(huì)總結(jié)
多元化帶教
為了更好的開展實(shí)習(xí)帶教工作，以完善帶教工作中的不足；急診科護(hù)士長李水莉、帶教老師李穎在護(hù)理實(shí)習(xí)生出科前開實(shí)習(xí)生座談會(huì)。會(huì)上就目前的帶教工作中有那些問題？請同學(xué)們提出寶貴的意見。座談會(huì)上同學(xué)們積極發(fā)言首先對急診科護(hù)理帶教的工作給予肯定：①急診科每天都有帶教老師講解儀器操作②帶教老師充分的尊重同學(xué)，從不在別人的面前批評(píng)同學(xué)③每一位帶教老師都態(tài)度和藹可親，都講解同學(xué)提出的問題④在急診能學(xué)到很知識(shí)⑤帶教老師認(rèn)真觀看同學(xué)的護(hù)理操作，在操作結(jié)束指出操作中的不足并幫助其改正。不足：搶救病人時(shí)同學(xué)不知道怎么做，希望老師多講解搶救配合
通過實(shí)習(xí)生座談會(huì)，師生相互的溝通，更加的了解與理解。掌握實(shí)習(xí)生的心理動(dòng)態(tài)，了解她們想要學(xué)習(xí)的知識(shí)，在今后的實(shí)習(xí)帶教工作中重點(diǎn)分明，真正做到教學(xué)相長。
肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。
常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。
那些人容易患肺栓塞
肺栓塞的危險(xiǎn)因素主要是指創(chuàng)傷、外科手術(shù)和某些內(nèi)科疾病等，因此最常見于近期手術(shù)或因嚴(yán)重疾病住院的病人。具體而言，40歲以上、肥胖、高血脂、骨折、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、外傷或手術(shù)、長期臥床或制動(dòng)、惡性腫瘤、心肌梗死、心力衰竭、卒中或癱瘓、口服避孕藥、妊娠、靜脈曲張、以往有血栓形成史、腎病綜合征及血液系統(tǒng)疾病等均為肺栓塞的危險(xiǎn)因素。
某些遺傳因素，如血漿中的某些抗凝物質(zhì)的先天性缺乏或功能缺陷以及纖溶物質(zhì)的先天性異常，纖溶抑制物增多或活化物釋放障礙等，都可以引起先天性高凝狀態(tài)，亦即原發(fā)性高凝狀態(tài)，都可以使肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性數(shù)倍增加。
肺血栓栓塞癥常見癥狀
①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為肺血栓栓塞癥最多見的癥狀；
②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；
③暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀；
④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；
⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見；
⑥咳嗽、心悸等。
肺栓塞的表現(xiàn)與處理
表現(xiàn)：
（一）急性大面積肺栓塞：表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。
（二）中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。
（三）肺的微栓塞：可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。
（四）肺梗死：常有發(fā)熱、輕度黃疸。
處理：本病發(fā)病急，可能危及生命，需作急救處理。應(yīng)保持病人絕對臥床休息，吸氧。給予抗凝、溶栓治療。必要時(shí)進(jìn)行介入治療或外科治療。
主動(dòng)脈夾層疼痛的特點(diǎn)
為本病突出而有特征性的癥狀，大部分的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛。疼痛部位可為前胸痛；頸、喉、頜或臉痛；肩胛間痛；背、腹或下肢痛等。常伴有面色蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)，血壓下降不明顯甚至增高，或兩側(cè)肢體動(dòng)脈血壓明顯不等。
主動(dòng)脈夾層的處理原則
本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3％猝死，兩天內(nèi)死亡約占37％～50％甚至72％，1周內(nèi)60％～70％甚至91％死亡，因此要求一旦發(fā)病，及早就醫(yī)、及早診斷、及早治療。
(一)即刻處理
嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血壓、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血壓者還應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓和心排血量。絕對臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。
(二)內(nèi)科藥物治療
1．降壓迅速將收縮壓降至<100～120mmHg。
2．β受體阻滯劑減慢心率至60～70次／分。
(三)介入治療
以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置人帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，治療主動(dòng)脈夾層。目前，此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，和選擇性外科手術(shù)治療，且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。
(四)外科手術(shù)治療
修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。
主動(dòng)脈夾層如何分型
1.Bakey分型：
（1）Ⅰ型：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口在升主動(dòng)脈，夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈。
（2）Ⅱ型：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口在升主動(dòng)脈且夾層累及范圍限于升主動(dòng)脈。
（3）Ⅲ型：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口在降主動(dòng)脈，夾層累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型；向下累及腹主動(dòng)脈者為ⅢB型。
2.Stanford分型：
（1）Stanford A型相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和DeBakeyⅡ型
（2）Stanford B型相當(dāng)于DeBakeyⅢ型
什么是主動(dòng)脈夾層
主動(dòng)脈夾層，是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)診治，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50％。本病系主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流人囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過程。臨床特點(diǎn)為急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。本病起病兇險(xiǎn)，死亡率極高。但如能及時(shí)診斷，盡早積極治療，可挽救了大量患者的生命。
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