工傷 承諾書

茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

四、本承諾書由###（與本人關系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。

承諾人：####

代書人：####

承諾時間：##年##月##日

工傷醫(yī)療費用發(fā)票原件遺失報銷承諾書(公司)

各社保部門上級領導：

茲有：xx-xxx-xxx有限公司，因公司工傷處理人員：xx-xxx, 身份證號碼：xx-xxx-xxx-xxx.在xx-x月xx-x日前往深圳市第二人民醫(yī)院住院部為本公司工傷員工xx-xxx-x，身份證號：xx-xxx-xxx.辦理出院手續(xù)時將其在xx-xx市第二人民醫(yī)院醫(yī)療費用發(fā)票原件不慎遺失（發(fā)票金額：xx-xxx-xxx-x元），致使其醫(yī)療費用無法報銷結案。隨后本公司派人到深圳市第二人民醫(yī)院財務部復印了發(fā)票并加蓋了財務章，為避免出現重復報銷醫(yī)療費用的問題我公司現鄭重承諾：

1、本公司已為工人黃四雄申報理賠太平洋團體保險，并獲得保險公司六級傷

殘理賠共xx-xx萬元保險公司已支付，未對任何相關醫(yī)療和住院費用報銷；

2、工人xx-xxx-x在工傷事故處理過程中，所產生的所有醫(yī)療和住院費用本公

司只在深圳市寶安區(qū)沙井社保站一處報銷，不在其他地方不以其他方式對醫(yī)療費用再次報銷；

3、所有發(fā)票復印件、收據、票據、住院檢查結論屬實，無任何隱瞞事實行為；

如與上述內容不符之處，本公司愿意承擔因此而造成的所有法律責任

和經濟損失。

申報單位（公章）：xx-xxx-xxx-x

xx-xx年xx-xx月xx-x日

工傷醫(yī)療費用發(fā)票原件遺失報銷承諾書(個人)

各社保部門上級領導：

本人：xx-x.身份證號：xx-xxx-xxx-xxx-xx9.社保號：xx-xxx-xxx-x，現鄭重承諾：

1、公司已為本人申報理賠太平洋團體保險，并獲得保險公司六級傷殘理賠共3萬元保險公司已支付，未對任何相關醫(yī)療和住院費用報銷；

2、本人在工傷事故處理過程中，所產生的所有醫(yī)療和住院費用只在深圳市寶安區(qū)沙井社保站一處報銷，不在其他地方不以其他方式對醫(yī)療費用再次報銷；

3、所有發(fā)票復印件、收據、票據、住院檢查結論屬實，無任何隱瞞事實行為；

如與上述內容不符之處，本人愿意承擔因此而造成的所有法律責任和經濟損失。

承諾人（簽字/手�。�：

xx-xx年xx-x月xx-x日

工傷事故責任承擔承諾書

本人向公司鄭重承諾:

1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產或工作，嚴格遵守有關安全生產的各項規(guī)章制度。

2、 承諾期內如因本人違反操作規(guī)程及公司相關安全生產制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔造成直接經濟損失的賠償責任。

3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導致無法上報保險部門索賠的,一切治療費用由事故當事人承擔，并承擔造成的后果責任。

4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險公司不予理賠的，所有醫(yī)院費用及后果由傷者本人承擔。

5、 承諾期內如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責任比例承擔損害賠償的管理責任。

6、 直接責任人對工傷事故損失的承擔比例：造成十級（含）以上傷殘的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等）總額的30%；造成無傷殘等級的，直接責任人員須承擔損失費用（包括：醫(yī)藥費、護理費、交通費等）總額的50%。

7、 管理責任人對工傷事故的承擔比例：第一責任人承擔公司支付的工傷津貼的15%；第二責任人承擔公司支付的工傷津貼的10%；傷者本人承擔公司支付的工傷津貼的25%。

8、 責任承擔比例由人事行政辦在工傷結案報告中列明，并報請總經理審批后送財務室執(zhí)行。

承諾人：

年 月 日

工傷保險承諾書

為保障勞務施工企業(yè)職工因工作和意外安全事故安全事故傷害或患職業(yè)病能獲得醫(yī)療救治和經濟補償，分散企業(yè)風險。我單位慎重承諾，按照《安全生產許可證條例》、《工傷保險條例》的規(guī)定，為本單位全部職工辦理社會勞動保障部門的工傷保險手續(xù)并繳納工傷保險費。

（企業(yè)簽章）

二○○ 年 月 日

工傷事故賠償協(xié)議書

甲方：xx-x 乙方：xx-x

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格

按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市xx-xxx-xxx-xxx-x工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市xx-xxx人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)�，F已愈合出院。

2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

4、本協(xié)議自簽訂時生效。

甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)

20xx年8月19日 20xx年8月19日

附:乙方身份證復印件

某市工傷保險承諾書

***市工傷保險經辦機構：

為落實《工傷保險條例》及相關政策的規(guī)定，我單位參加工傷保險后愿作出如下承諾：

1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險，并及時辦理參保人員異動手續(xù)，否則造成的后果由本單位負責。

2、承諾在每月25日前足額繳納當月應繳工傷保險費，否則按《工傷保險條例》規(guī)定補交欠款和滯納金，未按規(guī)定足額繳納工傷保險費、無故停繳工傷保險費期間，職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由本單位依據《條例》和《湖南省實施<工傷保險條例>辦法》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

3、已辦理退休手續(xù)（含特殊工種）或已達到法定退休年齡的人員、在用人單位實習的學生不適用《工傷保險條例》，本單位承諾及時為以上人員辦理停保手續(xù)，以上人員發(fā)生工傷事故由本單位處理，工傷保險基金不承擔待遇支付責任。

4、承諾按實申報單位職工繳費工資，否則造成的后果由本單位負責。

5、認真執(zhí)行《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法》規(guī)定的上崗前、在崗期、離崗時的職業(yè)健康檢查，建立和完善職業(yè)健康監(jiān)護檔案。

（1）本單位組織有毒有害崗位的職工上崗前、在崗期間和離崗時的.職業(yè)健康檢查，工傷保險經辦機構安排專人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結果在一月內交工傷保險經辦機構備案。未按規(guī)定在工傷保險經辦機構備案的職工由本單位承擔工傷責任。

（2）在崗期間有毒有害崗位的職業(yè)健康檢查周期為每年一次。

（3）上崗前職業(yè)健康檢查查出職業(yè)病的職工（含疑似職業(yè)�。┌匆�(guī)定不能從事有毒有害工作崗位；在崗期間查出職業(yè)�。ê�疑似職業(yè)�。┑模瑧�及時按規(guī)定調離有毒有害工作崗位；離崗時查出有職業(yè)病的應按規(guī)定落實相關工傷待遇。

6、本單位發(fā)生工傷事故立即向工傷保險經辦機構報告（電話5505***、手機137********）并在24小時內報送相關書面材料，如未及時報告和報送材料的工傷事故所產生的工傷保險待遇由我單位承擔。

7、本承諾書簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產生的一切后果由本單位承擔。

承諾單位（蓋章）： 法人代表簽字：

年 月 日

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工傷保險繳費基數承諾書

單藁城市社會保障局工傷保險科：

我單位承諾，在 年度社會保險繳費工資申報工作中，提供的所有申報數據和資料真實、完整。我單位法人代表及經辦人員對有關申報繳費基數工作中所遵循的法規(guī)及相應的罰則有深入的了解。如在今后的檢查、稽核、勞動監(jiān)察過程中發(fā)現因我單位提供了虛假、偽造的數據和資料，造成少報、漏報、瞞報社會保險繳費基數、繳費人數，我單位及法人代表和相關經辦人將承擔由此引起的全部經濟和法律責任。

承諾單位（章） 法人代表（簽字）

聯系電話：

年 月 日

工傷事故賠償協(xié)議書

甲方(單位): xx-xxx有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):xx,男,xx歲,住成都市xx-xxx-xxx,身份證號:

乙方于  年  月  日發(fā)生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計   元(大寫:人民幣  ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣   元(大寫:  )。

3、本協(xié)議簽訂后  日內,甲方向乙方支付人民幣   元(大寫:  ),余款人民幣  元(大寫:  )于  付清。

4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,房地產e網 #url#又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。    

9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章:         乙方簽字:

時間:                 時間:

見證人:

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