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醫(yī)院工作制度與人員崗位職責
醫(yī)院工作制度與人員崗位職責門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人
參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人
就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。
8. 晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)
召開，進行交接-班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在
的主要問題，布置當日工作。
9. 住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，
科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解
和信任，改進工作。
10. 醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科
(室)主任或負責人參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)
調(diào)的意見與措施。
三、請示報告制度(82-3)
凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：
1. 嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救
的病員時;
2. 凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)
和自制藥品首次臨床應(yīng)用時;
3. 緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時;
4. 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品
變質(zhì)時;
5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;
6. 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時;
7. 增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時;
8. 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時;
9. 參加院外進修學(xué)習(xí)，接受來院進修人員等。
10. 國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。
四、院總值班制度(82-4)
1. 院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、
行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接
未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。
2. 三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重病人)工作量需要，可在夜間及
節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員參加。
3. 總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對病�；颊�，要到床前了解病情及治療監(jiān)護情況，
協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定
做出決定，做好記錄，交-班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。
4. 醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權(quán)限，做好值班記錄，認真交接-班，不得擅自
離開崗位。
五、衛(wèi)生工作制度(82-5)
1. 把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，
每年至少開會四次。
2. 為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務(wù)人
群的身體健康素質(zhì)
3. 要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)
行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4. 堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞
突擊衛(wèi)生運動。
5. 認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。
6. 有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
7. 認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行
無害化處理。
六、病歷管理制度(82-6)
1. 醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》
《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任
何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、
住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院
患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。
3. 對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久
性的編號。
4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強病
歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人
安全管理持續(xù)改進提供支持。
5. 病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出
院(死亡)后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，
不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄
入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。
6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何
機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，
應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、
醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理
部門核準，可以摘錄病史，
7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印
服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理
規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的
病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30
年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。
10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于
1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。
七、醫(yī)療統(tǒng)計制度(82-7)
1. 醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。
2. 各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。
2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流
動日報。
2.2 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。
2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
3. 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周
轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理
診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及
醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。
4. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問
題，改進工作。
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